Fonte: DoRS del 23/04/2020

a cura di Rita Longo, Marina Penasso, Sonia Scarponi

Premessa

In questa situazione di emergenza a causa della pandemia di Covid-19, gli operatori sanitari impegnati in prima linea sono tra le persone maggiormente esposte allo stress e al rischio di complicanza dal punto di vista della salute mentale. Molti recenti studi “sul campo” hanno indagato le azioni di supporto psicologico e psicosociale con metodologia a distanza, specificamente rivolti a questa categoria professionale. A partire dai risultati di questi studi, è possibile trarre evidenze e procedure, che insieme ad alcune raccomandazioni provenienti da fonti autorevoli, possono orientare rispetto alle prassi da realizzare durante e soprattutto dopo il periodo maggiormente critico. Con questo articolo abbiamo cercato di selezionare e descrivere  - dalla gran mole di letteratura prodotta  -  “ciò che funziona” per proteggere/promuovere il benessere  psicofisico degli operatori sanitari impegnati nella lotta al Covid-19, con la speranza di rinforzare le azioni realizzabili in termini di efficacia, durante e dopo l’attuale situazione di emergenza.


Lo stress degli op. sanitari nelle emergenze: alcuni dati

Molti studi condotti nel mondo in situazioni di emergenza dovuta alla diffusione di una epidemia contagiosa come, ai giorni nostri, il Covid-19 e, in passato, la Sars o altre epidemie, evidenziano i rischi per la salute mentale degli operatori sociosanitari impegnati in prima linea. Si sottolinea, in particolare, come possano sviluppare un disturbo da trauma che può perdurare negli anni successivi (Brooks et al. 2020; Folkman e Greer, 2000; Mauder et al., 2003).

Rispetto alle conseguenze dello stress, un recentissimo studio pubblicato sul Journal of American Medical Association (Janbo et al., 2020) basato su un'indagine svolta dal 29 gennaio al 3 febbraio e relativa alla salute mentale di 1.257 operatori sanitari che hanno assistito pazienti affetti da Covid-19 in 34 ospedali della Cina, ci dice che:

- gran parte degli operatori riferisce sintomi di depressione (50%), ansia (45%), insonnia (34%) e distress (71,5%)
- gli infermieri riportano sintomi particolarmente gravi (forse a causa del contatto maggiore con i pazienti, che comporta aumento del rischio di contagio, contatto più diretto con la sofferenza e con la morte)
- gli operatori di prima linea (all’interno degli ospedali di Wuhan, epicentro dell'epidemia originale), hanno manifestato un carico psicologico maggiore rispetto agli operatori sanitari cinesi di zone più lontane dall'epicentro.

A partire dall'8 febbraio 2020, in Cina sono stati effettuati 72 sondaggi online sulla salute mentale associati all'epidemia COVID-19 tramite il questionario Star basato sul programma WeChat, destinato a diverse fasce di popolazione: personale medico (23 sondaggi), pazienti con COVID-19 (un sondaggio), studenti (18 sondaggi), popolazione generale (nove sondaggi), nella provincia di Hubei e in altre province (15 sondaggi).  Uno di questi sondaggi multicentrici che ha coinvolto 1563 medici, ha rilevato la prevalenza di sintomi di tipo depressivo, ansiosi (Disturbo d'ansia generalizzato), e vari altri sintomi legati allo stress (es. insonnia, irritabilità, ecc).

Questi risultati sono stati utili per consentire alle autorità sanitarie di allocare risorse sanitarie e sviluppare trattamenti adeguati per il personale medico che presentava marcati problemi di salute mentale (Liu et al., 2020).

Risposte messe in campo, analizzate da recenti ricerche cinesi

Alcuni recenti studi effettuati in Cina durante la pandemia ci permettono di analizzare l’efficacia delle misure messe in atto dal punto di vista organizzativo e metodologico, con particolare attenzione agli interventi di supporto psicologico e psicosociale rivolti al personale sanitario, effettuati principalmente con modalità on line e solo marginalmente da interventi vis-a-vis.

Aspetti organizzativi: i servizi psicologici on line in Cina durante l’epidemia di Covid-19

All'inizio del 2020, il Coronavirus 2019 (COVID-19), originatosi a Wuhan nella provincia di Hubei, ha iniziato a diffondersi in tutta la Cina. A causa del rapido aumento di casi confermati e decessi, sia il personale medico sia la popolazione hanno avuto vari problemi psicologici, tra cui ansia, depressione e stress.

Durante la grave epidemia di sindrome respiratoria acuta nel 2003, i servizi online in generale e gli smartphone non erano così ampiamente diffusi e quei pochi servizi di salute mentale on line attivati erano destinati a chi ne aveva necessità. La tecnologia attuale ha invece permesso di progettare e realizzare diversi tipi di servizi di salute mentale durante l'epidemia di COVID-19, resisi necessari a causa della rapida trasmissione del virus tra le persone che ha ostacolato i tradizionali interventi psicologici faccia a faccia.
Durante l’epidemia le istituzioni mediche e le università di tutta la Cina hanno aperto piattaforme online per fornire servizi di consulenza psicologica ai pazienti, ai loro familiari e alle altre persone colpite dal virus. [...]
I servizi di consulenza psicologica online (ad esempio risorse basate su WeChat) sono stati gestiti da professionisti della salute mentale all’interno di istituzioni mediche, università e società accademiche in tutte le 31 province, comuni e regioni autonome della Cina, fornendo gratuitamente 24- h servizi in tutti i giorni della settimana. Sono stati sviluppati anche sistemi specifici di intervento psicologico online di auto-aiuto, compresa la terapia cognitivo comportamentale online per la depressione, l'ansia e l'insonnia (ad es. su WeChat). Inoltre, diversi programmi di intelligenza artificiale (AI) sono stati utilizzati come interventi per le crisi psicologiche durante l'epidemia: ad esempio, le persone a rischio di suicidio venivano “individuate” dal programma Tree Holes Rescue, grazie al monitoraggio e analisi dei messaggi pubblicati su Weibo e avvisando i volontari coinvolti perché agissero di conseguenza (Li et al., 2020).

 
Aspetti di processo: interventi evidence based per il supporto psicologico degli operatori sanitari durante l’epidemia Covid-19

Alcuni studi hanno indagato e valutato alcuni interventi con particolare attenzione agli aspetti di processo e metodologici. Ne presentiamo qui due selezionati perché condotti con metodologia evidence based e perché utili in termini di trasferibilità anche nella fase 2 di ripresa verso cui ci stiamo avviando.

A) All’interno del West China Hospital è stato standardizzato un modello di intervento psicologico, sperimentato durante l’epidemia da Covid-19, rivolto in prima battuta alle persone ricoverate e poi esteso successivamente agli operatori sanitari, basato sull’uso delle moderne tecnologie (piattaforma internet e smartphone), con la presenza di più èquipe multiprofessionali (medici, psichiatri, psicologi, operatori sociali). Tale intervento viene RACCOMANDATO in forza dei significativi risultati ottenuti (Jun Zhang et al., 2020).

Emerge che le caratteristiche di efficacia di un intervento di supporto psicologico in situazioni di epidemie come quella che stiamo vivendo sono: dinamicità e tempestività, e sviluppo per "fasi" (durante e dopo).

Il supporto psicosociale deve prevedere due linee di attività simultanee - oltre che tempestive:

- contrasto della paura della malattia (attività realizzata da medici e psicologi);
- rinforzo per chi ha difficoltà di adattamento (attività a cura di operatori sociali).

Gli psichiatri entrano in gioco nel caso in cui vengano intercettate situazioni gravi (rischio suicidario, violenza intrafamiliare, ecc.).
Tutte le figure professionali coinvolte devono comunque avere una formazione di tipo psicologico, ed essere seguiti in maniera costante con delle supervisioni.
L'assistenza e il supporto psicologico si realizzano attraverso una linea telefonica e delle consulenze on line (Wechat platform), che in prima battuta identificano le persone "a rischio" e il tipo di risposta/aiuto da fornire.
L'intervento viene rappresentato graficamente come una sorta di piramide, i cui punti di forza sono la rigida organizzazione e le specifiche specializzazioni delle varie équipe.
Alla base c'è la comunità coi suoi referenti/reti informali (es. le organizzazioni di volontariato); man mano che si sale verso la sommità della piramide si incontrano i vari gruppi operativi:

- l’èquipe per l’assistenza psicologica, si occupa delle consultazioni tel e on line, e ha il compito di identificare e aiutare i gruppi target maggiormente bisognosi di un intervento
- èquipe di “salvataggio psicologico” (Psychological Rescue Team), medici e psicologi ospedalieri si sono organizzati attraverso due APP integrate, la piattaforma psicologica già utilizzata dall’ospedale (WeChat) e la linea tel, con l’obiettivo di individuare e proporre soluzioni (ad es. sviluppo di linee guida tecniche e programmi formativi, procedura di avvio delle consultazioni on line, modalità di confronto e di feedback sulle problematiche incontrate, ecc.).  Questa èquipe si occupa in particolare degli interventi per il personale sanitario impegnato in prima linea
- il gruppo di esperti, al vertice della piramide, si occupa delle iniziative di educazione alla salute e della formazione permanente durante l’intero processo.

Figura 2. Cornice organizzativa e strumentale del modello di gestione della crisi psicologica durante l’epidemia di COVID-19 (pag. 5 dell’articolo di Jun Zhang et al., 2020).

Nel dettaglio le fasi previste sono:

- assessment iniziale (uso di questionari per la rilevazione dello stato di salute mentale della popolazione in generale, con particolare attenzione alle situazioni maggiormente a rischio, tra cui gli operatori sanitari.);
- intervento ad hoc (predispsoto sulla base dei risultati dell'assessment);
- follow up (fase successiva all’intervento);
- fase "post emergenza”: l’esperienza raccomanda un'attenzione particolare alle persone che sono state sottoposte a quarantena e al personale medico/infermieristico che si è occupato di loro, in termini di specifici interventi di supporto psicosociale.

A partire dall'intervento appena descritto, sperimentato con successo almeno fino alle fasi di follow-up, il West China Hospital ha standardizzato il metodo, chiamandolo "APD" - Anticipated, Plan and Deter Responder Risk and Resilience Model e rivolgendolo in maniera specifica al personale sanitario.
La finalità principale è lo sviluppo delle competenze di resilienza per gestire lo stress (attraverso dei programmi ersonalizzati), aumentare la consapevolezza rispetto ai propri meccanismi reattivi, imparare ad auto-monitorarsi.  

B) Anche l’esperienza dell’ospedale universitario di Xiangya e dell’annesso centro di ricerca di psicologia medica può insegnarci molte cose rispetto alla pianificazione e gestione di servizi psicologici a supporto del personale.
Qui è stato sviluppato un piano dettagliato di intervento psicologico, che ha riguardato principalmente tre aree:

    - creazione di un team medico di intervento psicologico, che ha fornito corsi online per aiutare il personale medico ad affrontare i problemi psicologici comuni;
    - costituzione di un team di assistenza psicologica telefonica, che ha fornito supporto e ascolto per risolvere problemi psicologici;
    - interventi psicologici vis-a-vis, tra cui varie attività di gruppo per gestire lo stress;

Durante l’attuazione di tale piano di intervento, sono emerse alcune criticità che hanno poi portato ad una revisione dei servizi offerti.

In particolare il personale medico era riluttante a partecipare al gruppo o agli interventi psicologici individuali forniti loro. Inoltre, i singoli infermieri, pur mostrando segni di disagio psicologico (ad esempio irritabilità), rifiutavano qualsiasi aiuto psicologico e dichiaravano di non avere alcun problema.
Sono stati perciò avviati dei colloqui (ciascuno di 30 minuti) con 13 membri del personale medico e sono stati rilevate diverse motivazioni alla base di questo rifiuto dell’aiuto: a) l'infezione non era una preoccupazione immediata per il personale, mentre lo erano la carenza di dispositivi di protezione e i sentimenti di incapacità di fronte a pazienti gravemente malati; b) gli operatori non volevano che le loro famiglie si preoccupassero di loro e avevano paura di portare il virus a casa; c) il personale non sapeva come trattare i pazienti quando questi non erano disposti a essere messi in quarantena in ospedale o non collaboravano con le misure mediche a causa del panico o della mancanza di conoscenza della malattia. Molti membri dello staff hanno affermato che non avevano bisogno di uno psicologo, ma avevano bisogno di più riposo senza interruzioni e di sufficienti scorte protettive. Infine, hanno richiesto una formazione sulle abilità psicologiche per affrontare l'ansia, il panico e altri problemi emotivi dei pazienti e, se possibile, la disponibilità/presenza del personale della salute mentale per aiutare direttamente questi pazienti.

A seguito di questa rilevazione, le misure di intervento psicologico sono state adattate alle richieste:

- l'ospedale ha fornito un luogo di riposo (“area di sosta”) in cui il personale poteva temporaneamente isolarsi dalla propria famiglia,  garantendo anche cibo e forniture quotidiane ed aiutando il personale a registrare video delle loro routine in ospedale da condividere con le loro famiglie per alleviare le preoccupazioni dei familiari a casa;
- oltre alla conoscenza della malattia e alla fornitura delle misure protettive, è stata organizzata una formazione pre-lavoro per identificare e saper rispondere ai problemi psicologici dei pazienti affetti da Covid-19, e il personale di sicurezza dell'ospedale ha dato la propria disponibilità nel collaborare per gestire i pazienti non collaborativi;
- l'ospedale ha dettato regole dettagliate sull'uso e la gestione dei dispositivi di protezione per ridurre le preoccupazioni e i rischi;
- sono state organizzate attività ricreative e formativo-educative sulle tecniche di rilassamento al fine di aiutare il personale ad acquisire le competenze utili a ridurre lo stress;
- i consulenti psicologi hanno visitato regolarmente l'area di sosta per gli operatori sanitari  per ascoltare le storie e le esperienze di difficoltà incontrate dal personale sul lavoro, e fornire supporto di conseguenza. Molti dei medici in prima linea hanno evidenziato il valore del poter riposare nel luogo di riposo previsto, riferendo di sentirsi a casa in questo spazio (Chen et al., 2020).

Linee Guida e Raccomandazioni internazionali

In seguito all’analisi delle esperienze recentemente realizzate, tra cui quelle appena descritte, sono state emesse delle linee guida che possono essere di particolare utilità per indirizzare le prassi anche in altri Stati, sulla base di evidenze di efficacia recenti e scientifiche, rendendo trasferibile quanto appreso sul campo (prevalentemente in Cina).
Entreremo qui nel dettaglio delle due principali linee guida già convalidate e recepite da istituzioni di riferimento internazionale, quale l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) e il CDC. [...]

Conclusioni

Abbiamo visto come gli operatori sanitari siano una categoria particolarmente esposta al rischio di problemi di salute mentale a causa delle condizioni stressanti dovute all’emergenza pandemica. La “fotografia” italiana è analoga: Tonino Cantelmi, presidente dell'Istituto di terapia cognitivo-interpersonale (Itci) di Roma e coautore, con Emiliano Lambiase, dello studio “Covid-19: impatto sulla salute mentale e supporto psicosociale” in una recente intervista, evidenzia che “…il disagio si concretizza in disturbi dell'umore e reazioni ansiose connesse a frammenti di vissuti traumatici che si riattivano durante i periodi successivi”; sono state documentate anche  conseguenze legate allo stigma sociale dell’essere visti da familiari e amici come altamente “contagiosi” (pericolosi)  a causa dello stretto e prolungato contatto con persone malate. (articolo completo consultabile su itci.it)

Ma abbiamo anche visto che è possibile attuare interventi di supporto psicologico e psicosociale in modalità “a distanza” (telepsicologia e psicologia on line) di cui è stata dimostrata l’efficacia, sono stati descritte le modalità di progettazione e realizzazione, e attraverso cui sono state “distillate” delle raccomandazioni: l’auspicio è che tutto questo sapere esperienziale e scientifico venga utilizzato a livello di politica sanitaria per programmare azioni di “protezione” e “sviluppo della resilienza” del personale sanitario, durante e soprattutto dopo l’emergenza, sulla base di solide basi teoriche e metodologiche.

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